心肌肌钙蛋白（cTn）的临床应用从根本上改变了急性冠脉综合征（ACS）诊断、预后判断、治疗和危险分层方向的格局，其对急性心肌梗死（AMI）的诊断被相关国际指南列为Ⅰ级a类推荐。随着肌钙蛋白检测敏感性的不断提高，即高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）的检测在临床实验室的广泛开展，导致部分非冠状动脉缺血事件引起肌钙蛋白升高的检出率大大提高，由此引发的临床困惑时有发生。同时，临床诊疗流程中对cTn报告时间要求越来越短（20 min内），有更多的肌钙蛋白检测方法［以即时检测（POCT）为主］被临床关注和使用，导致不同方法间检测质量（特别是检测敏感性）和方法间可比性存在很大差异。如何平衡检测敏感性和出报告速度的关系？如何面对检测敏感性提高所带来的临床应用新局面？如何根据使用医院的临床实际选择最适合的检测方法？如何使检验与临床了解自己所使用检测手段的优势与不足？如何保证肌钙蛋白的日常检验质量？针对这些问题，中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会起草了本共识，其中的建议内容为专家委员会经过讨论后推荐的要点。
一、cTn病理生理机制
肌钙蛋白（Tn）是一种异三聚体复合物，包含TnC、TnT、TnI三个亚基，在骨骼肌和心肌均有表达，是肌肉兴奋收缩耦联中重要的结构蛋白。心肌细胞中心肌肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）由单独基因编码，与骨骼肌细胞中的sTnI和sTnT完全不同。出生后0~9个月内慢速骨骼肌TnI与心肌TnI共同在心脏表达，随后心肌细胞只表达cTnI。大部分cTn结合在细肌丝上构成心肌细胞骨架，仅2%~8%为游离形式存在于细胞质中。当心肌细胞坏死、凋亡、更新、细胞膜通透性改变以及膜泡形成时，肌钙蛋白被释放入血，并被足够敏感的方法检测到［1］。心肌梗死发生后，外周循环中最主要的形式是游离cTnI、cTnT、cTnI-cTnC复合物，以及全分子量和低分子量cTnT-cTnI-cTnC三聚体。释放后，循环中的cTn被降解、片段化并经肾脏清除。肾功能损伤会影响其血中清除速度，特别是分子量略大的cTnT。cTnT会在心肌梗死后快速达峰，随后缓慢降低［2］。下降过程中（第4~5 天），由于含cTnT的相关片段的进一步酶解而出现轻度二次升高，称为“双峰现象”。
【推荐意见1】（1）cTnI和cTnT特异地表达于心肌细胞中，心肌损伤或坏死时以单体和复合物等多种形式释放到外周血，是心肌损伤的生物标志物，两者在AMI诊断中具有同等价值。（2）hs-cTn检测技术可检出从心肌细胞胞浆内释放至外周循环血中的少量游离cTn。
二、cTn检测性能标准及检测方法分类定义
1987、1989年报道的使用放射免疫方法检测cTnI/T，当时其最低检出限仅为10ng/ml，检测时间需要2d。从20世纪90年代初至今，cTn检测技术经历了数次革新，至2018年，市场上广泛应用的化学发光检测系统检测敏感性已提高1000多倍，最快的上机检测时间已在10min内［3］。近几年，涌现出许多cTn检测系统，但其检验质量，特别是检测敏感性及低值检测稳定性方面良莠不齐，需引起高度关注。临床实验室及临床科室应引进性能良好、质量可控、能很好满足临床不同需要的检测系统。
hs-cTn的优点是在检测线性范围低值区精密度良好。体现检测性能关键指标包括空白限（LoB）、检出限（LoD）、定量检出限（LoQ）、第99百分位值参考上限（99th URL）及该浓度下CV等，这些指标对判断相关cTn检测试剂性能至关重要。此外，采用对应浓度下的日常质控，以及定期规范保养检测系统对保证cTn检测性能同样重要（图1）。
图1 心肌肌钙蛋白检测方法性能特征相关的定义
1.LoB：指检测系统重复检测不含cTn的空白样本时的背景检测值，即检测“噪音”。用多次重复检测空白样本结果的第95百分位值表示［4, 5］。
2.LoD：指检测系统在95%的情况下能检测到的最低cTn浓度，此处的CV较大，准确性较低［4, 5］。
3.LoQ：指检测系统能准确检测到的最低cTn浓度，通常指CV为20%情况下检测到的cTn浓度［4, 5］。
4.CV：指检测系统重复检测某cTn浓度时标准差与均值的比值。CV越小，检测精密度越好，越能观察到cTn水平的小幅变化。
5.99th URL：指将表观健康人的cTn浓度值从小至大排列，处于第99位（具体为第99位与第100位的均值）的cTn浓度值称为表观健康人第99百分位值。由于cTn是一个连续变量，不存在完全区分正常和心肌梗死的单一切点值，因此将表观健康人99th URL作为公认的医学决定限，以前的目的是减少假阳性率，现在是要早期发现AMI和能发现（检出）微小的AMI，这必将缩小AMI临床诊断与病理学诊断间的差距，有利于临床提前干预，使患者获益［4］。
现阶段根据检测性能将cTn检测方法大致分为两类：即高敏和普通，后者包括绝大部分POCT检测方法（图2）。两类检测方法的主要区别是：第99百分位值处总CV和健康人群中能检出超过LoD的比例。（1）hs-cTn检测法：检测性能要求：①在不少于50%的健康男性和女性人群中均能够稳定可靠地检测到cTn，并且cTn浓度等于或高于LoD；②在性别特异性99th URL浓度下的总CV≤10%。（2）普通心肌肌钙蛋白（con-cTn）检测法：检测性能要求：①在20%~50%健康人群中能够检测到cTn，并且cTn浓度等于或高于LoD；②99th URL浓度下的总CV≤10%（由于检测敏感性不够，故不具备分设男女99th URL的能力）为指南可接受，总CV≤20%为临床可接受。（3）POCT心肌肌钙蛋白检测法（POCT-cTn）：POCT主要特点是及时、即地，且可由非检验专业人员操作。需注意绝大多数POCT-cTn在正常人群中检出率都非常低，且99th URL浓度下的CV较大。根据2018版AMI通用定义，20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，因此99th URL浓度下的总CV≤20%为临床可接受，如果CV>20%则不可接受（容易造成假阴性或假阳性）。
国际临床化学和检验医学联合会（IFCC）心脏生物标志物应用工作组（TF-CB）建议，对于hs-cTn试剂，将LoD作为最低可报告限。hs-cTn可实现对LoD至第99百分位值区间浓度下样本的可靠检测，因而临床实用性增加［6］。临床应用前，实验室应验证hs-cTn测定的LoB、LoD、LoQ和99th URL的CV，并不断向临床讲解这些指标的意义，帮助临床医师提高解读这些浓度较低cTn结果的能力。临床医师应了解不同hs-cTn检测方法均会有不同的最低报告限，如果仅仅依据阴性检测结果作为排除诊断的依据是不可靠的。据粗略统计，国内目前hs-cTn、con-cTn和POCT-cTn使用率分别约为31%、69%和49%［7, 8］。
【推荐意见2】（1）hs-cTn检测方法应当满足在超过50%健康男性和女性人群外周血中均能够稳定地检测到cTn，且检测的结果等于或高于检出限，同时第99百分位浓度下CV≤10%，否则为con-cTn检测方法。（2）con-cTn要求在20%~50%健康人群外周血中能够稳定地检测到cTn，同时第99百分位浓度下CV值≤20%时，为临床可接受。hs-cTn和con-cTn检测的均为cTn，差异在于检测系统灵敏性，而不是被测物质。
三、肌钙蛋白检测性能验证要求
1.评估检测限：LoD和LoQ是用于早期快速排除AMI诊断的重要指标，各种cTn检测开展前应依据EP-17文件标准评估或验证LoD以及20%（或10%）CV的LoQ。
2.评估精密度：评价检测方法99th URL附近的总CV是判断方法学是否符合指南或临床可接受的必要标准。验证过程中需要考虑不同类型采血管对结果的影响。对于能检测全血的POCT-cTn，应分别对全血和血浆（或血清）的检测性能进行验证。
3.评估99th URL及正常人检出率：判断检测方法敏感性分类的标准之一是表观健康人群的检出率，同时99th URL是诊断心肌损伤和AMI的必要条件，有条件的实验室可根据要求建立99th URL，或采用20例符合要求的样本进行验证。有证据表明，hs-cTn检测的99th URL医学决定水平会随时间漂移，与试剂批次改变、校准品批次变化、定期仪器维护流程、仪器与仪器之间的变异性以及仪器老化和故障有关。这些变量引起的浓度变化可能会被忽视，导致临床误诊、漏诊或处置不当。
4.评估方法学一致性和临床诊断能力：不建议同一医疗机构同时开展多种方法的cTn检测。如同时开展hs-cTn和POCT-cTn检测，则要对POCT诊断AMI的灵敏度进行临床评估，能否满足临床早期诊断及危险分层的需要。一些实验室为满足出报告时间，要求先行POCT-cTn检测，然后相同的样本送中心实验室，采用更敏感平台检测。这种以中心实验室结果作为基础值（代替POCT的检测结果）是一种可以接受的做法，但判断增量变化（即第2份标本的cTn检测结果与第1份标本cTn检测结果的差值）只能使用同一个仪器的检测结果进行计算。2015年国标WS/T462-2015中提到，采用POCT检测时，应采用定量分析方法。POCT检测结果与中心实验室检测方法之间的偏倚应≤20%［9］。
【推荐意见3】（1）临床实验室应该至少验证LoD、LoQ、99th URL以及附近浓度下的总CV。每年至少验证1次，也可以根据需要增加次数。（2）引进POCT检测系统时，应评估LoD和99th URL浓度下CV值等性能参数。（3）临床诊断性能评价也十分重要，有条件的实验室应开展。
四、cTn实验室检测的室内质控与室间质评
第4版全球通用AMI定义中将cTn高于99th URL作为诊断心肌损伤的必要标准，因此对于所有敏感性cTn检测均应特别关注99th URL浓度下的质控［10］。对于hs-cTn，其LoD和LoQ是作为AMI或预后评估阴性排除的最重要截断值（cut-off值），也是hs-cTn性能的根本体现［11］。但是，大多数实验室缺少日常对于低值的质量控制。根据2018年美国临床化学学会（AACC）与国际临床化学和检验医学联盟心脏生物标志物临床应用专家组联合建议如下［6］。
（一）室内质控
对于hs-cTn检测，临床实验室应该每天至少检测3种浓度的质控物各1次，单位为ng/L，小数点后保留1位小数。
（1）浓度1：介于LoD和最低的性别特异性99th URL之间的浓度（体现hs-cTn价值的重要浓度范围），现在国际专业质控物生产公司已有针对不同厂家hs-cTn这一浓度范围的专门质控物，使用科室应努力加强这一区间的质量监控，CV应符合厂家声明；
（2）浓度2：浓度稍高于较高性别特异性的99th URL，但不要超过URL的20%，CV应≤10%；
（3）浓度3：可报告结果的最高浓度或实验室可见的最高样本数值（例如数倍于第99百分位值），CV应≤10%。
对于con-cTn及POCT-cTn检测，临床实验室应该每天至少检测两种浓度的质控物1次，单位为ng/ml 或 μg/L，小数点后保留3位小数，CV应≤20%。（1）浓度1：接近99th URL（总体20%以内）；（2）浓度2：可报告结果的最高浓度或实验室可见的最高样本数值（例如数倍于99th URL）。
高水平质控物的具体浓度取决于各个医院所服务的患者种类。例如，对于冠状动脉旁路移植术患者而言，10倍的99th URL浓度可能是高水平质控物的合适浓度值。
（二）室间质评
对于所有检测方法，包括POCT-cTn，均建议参加高水平室间质评活动，室间质评样本宜包含99th URL的样本不少于1份，总体误差≤35%。同一医疗机构内，同品牌、同性能的cTn检测方法，可选1台参加室间质评，而其他设备与之做比对实验，机构内对于各临床科室的POCT检测至少每半年1次与中心实验室进行比对，测量结果之间的偏倚应≤20%［9］。
【推荐意见4】（1）对于hs-cTn检测，中心实验室应该每天至少检测3种浓度的质控物1次。（2）对于con-cTn检测，临床实验室应该每天至少检测两种浓度的质控物各1次。（3）在开始检测患者样本之前，可接受的精密度至少要低于或接近生产厂家声称的数值。
五、cTn结果报告
根据2018年AACC与国际临床化学和检验医学联盟心脏生物标志物临床应用专家组联合建议如下［6］。
1.报告单模板：hs-cTn单位用ng/L且整数报告，但质控报告需保留到小数点后1位，以避免舍入误差引起CV人为增加。con-cTn报告单位为ng/ml或μg/L，小数点后保留2位有效数字，质控报告保留小数点后3位有效数字。例如hs-cTn应以25 ng/L替代0.025 ng/ml的报告方式。con-cTn报告单位为ng/ml或μg/L，小数点后保留2位有效数字。小于LoD的检测结果仅报告<*** ng/L，不报告具体数值。报告单上最好附有检测结果动态曲线。报告单应注明方法学和检测设备。对超过检测上限样本，要求尽可能稀释以报告具体数值。
2.关于参考区间建立：第4版全球AMI通用定义仍建议将99th URL作为诊断AMI的cut-off值，建议hs-cTn检测应按照不同性别分别设置。通常男性99th URL会高于女性，采用统一99th URL容易漏诊女性AMI患者。con-cTn检测设立男性、女性统一的99th URL。具备条件的实验室可对新生儿等非成年人设立不同年龄段cTn参考值。
3.关于健康人群设立的要求：如何定义健康人群尚存争议，但目前公认为适用于cTn 99th URL的表观健康人群应排除心脏疾病、非心脏疾病甚至心血管危险因素。多项研究表明，针对潜在合并症筛查越严格，则URL值越低。应力求考虑性别比例、地域因素、可能出现心肌损伤（包括AMI）患者群体的代表性。具体要求：选择20岁以上表观健康的个体，男性和女性各不少于300例。排除建议：（1）服用心血管药物（如他汀）的个体；（2）N末端前体B型钠尿肽（NT-proBNP），>125 ng/L（<75岁）和nt-probnp>450 ng/L（≥75岁）或BNP>35 g/L、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%和肾小球滤过率（依据CKD-EPI公式）≤60 ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹等特异性标志物检测排除隐匿性并发症；（3）影像学筛查应作为常规检查，排除异常的个体。99th URL的统计过程中，应排除离群值，建议采用非参数统计，以保证数值的统一。建议制造商公开其选择表观健康人群的入选和排除标准，并明确其第99百分位数的统计方法。
4.关于cTn危急值的设立建议：cTn检测对AMI诊断至关重要，建议所有开展cTn检测的临床实验室将其列入危急值管理范围。临床实验室与临床相关科室充分沟通，共同制定cTn危急值阈值和上报流程，并根据临床应用情况定期评估和调整。cTn危急值具体阈值应根据医院诊治疾病的特点、对急危重症患者的诊疗能力、不同科室的具体要求及所使用cTn检测系统性能进行差异化设置，不建议“一刀切”。POCT由于是床旁即时检测，虽现场即时出结果，但也应有立即上报和临床处置流程。
【推荐意见5】（1）用整数报告hs-cTn浓度，单位为ng/L，对于质控数值建议保留一位小数。（2）用保留两位小数的数值报告con-cTn浓度，单位为ng/ml或μg/L，对于质控数据建议保留3位小数。（3）建议制造商应公开其选择表观健康人群的入选和排除标准，并明确其99th URL的统计方法。（4）hs-cTn使用性别特异性99th URL，con-cTn提供统一99th URL。
六、检测影响因素
1.干扰肌钙蛋白检测的因素：任何抗原-抗体反应均不可避免会出现假阳性或假阴性。尽管大多数现代免疫检测试剂内包含了非特异性免疫球蛋白封闭剂减少干扰的影响，但并不能完全避免。hs-cTn分析技术十分敏感，稍有问题即可对检测结果带来较大影响，尤其对低水平的危害更大，较小浓度变化（如2~6 ng/L）会导致不同的临床结局。
2.肌钙蛋白检测是否存在干扰的确定：如果cTn结果与AMI的临床表现不一致，实验室应考虑可能存在检测干扰和（或）分析系统故障两方面原因。应该着手通过下列步骤调查是否存在潜在的干扰因素。（1）患者是否存在抗凝治疗或有凝血功能障碍，样本中是否存在颗粒或微凝块（纤维蛋白干扰）。如存在，要重新离心再测［12］。（2）样本是否存在胆红素和（或）血红蛋白干扰［13］。（3）对样本进行系列倍比稀释检测，以判断干扰抗体的存在。干扰抗体影响的结果一般不会随稀释而发生相应变化［14］。（4）将同一份样本在另一检测平台进行检测。（5）彻底检查相关仪器，以判断是否存在检测设备故障。（6）如果仍未发现问题所在，则要留存样本或联系试剂制造公司继续进行相关实验。（7）与临床医师进行沟通，讨论是否有假阳性或假阴性的可能。
3.减少或消除针对肌钙蛋白检测干扰的方法：在排除技术操作错误和仪器故障，并再次检测后，可通过下列方法减少或排除干扰抗体的影响。（1）使用可获得的商用针对异嗜性抗体的封闭试剂。（2）通过添加正常鼠（动物）血清以封闭内源性免疫球蛋白干扰。（3）经过固定化蛋白 A 柱处理。
【推荐意见6】（1）临床医师应充分了解外源性和内源性的干扰因素。（2）对于采用两种以上cTn检测方法的医疗机构，临床医师应充分了解检测方法间的差异。（3）临床医师对怀疑与临床症状不相符合的结果要第一时间与实验室沟通。（4）实验室应具有判断及处理假阳性或假阴性的能力，对于临床质疑要积极处理。
七、cTn检测结果的临床应用
随着hs-cTn应用的不断普及，在临床实践中高于99th URL的检测结果十分常见，包括心脏疾病和非心脏疾病。如何正确解读cTn升高的临床意义，对于疾病的合理诊断和处理非常重要。以下主要针对常见cTn升高的相关疾病进行阐述。
（一）在ACS诊断中的应用
1.AMI诊断：需要强调cTn高于99th URL是诊断AMI的必要条件，但不是唯一条件。临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持，无临床缺血证据的cTn急性升高或降低，不能诊断为AMI。在数小时或数天内动态监测cTn变化在诊断AMI中也非常重要，升高或降低的变化在诊断AMI中的临床意义是一致的，取决于采血的时机。应用hs-cTn变化值诊断AMI时，绝对变化优于相对变化［16］。连续监测时，hs-cTn表现为升高还是下降取决于采血时机和病程，通常AMI发生时，hs-cTn快速升高，然后缓慢下降，其幅度部分取决于血管闭塞情况和梗死面积［17, 18］。2018年第4版全球AMI通用定义中的5种类型AMI诊断标准详见表2。AMI诊断标准包括：cTnT或cTnI（首选hs-cTn）水平升高和（或）降低，且至少有1次超过健康人99th URL，并伴有至少1种临床缺血证据：（1）急性心肌缺血的症状；（2）新发心电图缺血性改变；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示存活心肌丢失或与缺血原因一致的节段性室壁运动异常；（5）血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓［10］。
【推荐意见7】（1）cTn是诊断AMI的首选标志物，TnT、TnI诊断价值相同。（2）cTn水平出现上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。
2.非ST段抬高AMI诊断：所有可疑ACS的患者均应该测定肌钙蛋白，首选高敏肌钙蛋白，其敏感性和特异性显著优于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Myo）、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）［11，19, 20, 21］。症状出现后cTn可快速升高并持续数天，尤其hs-cTn水平通常在症状出现后1 h内即可升高。连续采血动态监测肌钙蛋白浓度变化是诊断非ST段抬高AMI的重要手段。与con-cTn相比，hs-cTn可显著提高早期胸痛患者诊断精确性。hs-cTn替代con-cTn用于急诊疑似非ST段抬高型ACS患者诊断时，可提高非ST段抬高型AMI诊断率（1型心肌梗死相对增加约20%，2型心肌梗死相对增加200%），不稳定心绞痛（UA）诊断的比例减少，同时伴随更低的死亡风险。
（1）hs-cTn在非ST段抬高AMI诊断中的策略：阴性预测值（NPV）指检验结果为阴性的受试者中全部真正阴性受试者的比例，可反映诊断方法排除非患者的能力。hs-cTn由于敏感性显著提高，因此其最大价值体现在非ST段抬高AMI的排除诊断作用。采用hs-cTn检测方法后，推荐连续监测时间间隔更短的快速诊断流程。0~1 h流程为最佳策略，0~2 h流程为次优策略（图3）。经0~1、0~2 h流程判断后仍需要进一步观察的患者，需在3 h再次检测hs-cTn。如果0~1、0~2 h连续监测无法实现，可采用0~3 h快速流程（图4）。0~1、0~2 h快速诊断流程中，对于心电图正常、无缺血证据且胸痛时间>3 h的急性胸痛患者，就诊时首次hs-cTn检测结果低于LoD时，排除AMI；随访30 d，严重心血管事件的敏感性和阴性预测值均高于99%［22, 23, 24, 25, 26］。0~1、0~2 h内的hs-cTn绝对浓度变化较大的患者，高度怀疑非ST段抬高AMI。值得注意的是，不同hs-cTn试剂方法学应采用不同的LoD和不同绝对浓度变化值作为阈值［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36］。0~3 h快速诊断流程中，就诊首次hs-cTn水平高于5倍99th URL时，1型AMI的阳性预测值高于90%；若3倍于99th URL时，AMI的阳性预测值为50%~60%［37］。对于初次检测hs-cTn水平介于LoD和5倍99th URL之间的患者，均应在初次采血3 h后复测hs-cTn。若初次hs-cTn水平高于99th URL，且0~3 h浓度变化≥20%，或初次hs-cTn水平低于99th URL，且0~3 h浓度变化≥50%（同时3 h的hs-cTn水平高于99th URL），则可考虑非ST段抬高AMI。对于怀疑非ST段抬高AMI的住院患者（如非心脏手术患者、冠状动脉血运重建术后患者），由于常常受到多种并发症情况的影响，0~3 h诊断流程可增加AMI诊断特异性［4］。应用0~1、0~2、0~3 h诊断流程时应该注意以下几点：①任何筛查流程均应该密切结合临床表现、胸痛特征和心电图；②就诊较早的患者（症状发作1 h内）应该在3 h复查；③大约有<1%的患者可能有cTn升高延迟，因此临床高度怀疑AMI的患者或者症状反复的患者，应该连续检测cTn。为保证最佳临床应用，应该采用检测特异性的界值，肾功能不全的患者应该更高；④连续检测时应采用相同的方法学和样本类型。
图3 高敏心肌肌钙蛋白0~1 h及0~2 h快速诊断流程图
图4 高敏心肌肌钙蛋白0~3 h快速诊断流程图
（2）con-cTn在非ST段抬高AMI诊断中的策略：con-cTn通常在AMI患者出现症状后4 h升高，并持续2周左右。非ST段抬高ACS中，con-cTn小幅升高通常持续2~3 d。单次con-cTn检测水平低于99th URL，仍有10%左右的住院死亡风险，因此不能单独作为非ST段抬高ACS排除标准。大部分患者在6~9 h后再次检测时，con-cTn 水平均升高。POCT-cTn敏感性仅达到con-cTn敏感性水平（有些甚至敏感性更低），高敏的POCT-cTn仍在研发探索当中，因此单次检测con-cTn阴性或低于LoD不可直接排除AMI，应在至少6 h后再次检测。
（3）cTn联合风险评估工具在疑似ACS鉴别诊断中的应用：将上述纳入/排除策略与TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）、ADAPT、HEART（History，ECG，Age，Risk Factors，and Troponin）、T-MACS（Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes）和EDACS（Emergency Department Assessment of Chest Pain Score）评分工具联合应用，不仅能提高AMI排除诊断安全性，也能增加短期内（通常30 d）严重心血管事件或死亡的排除价值。但是，以上评分工具由于纳入的参数不同，预测的短期风险事件也不同。TIMI与GRACE评分预测死亡风险；ADAPT评分预测AMI、紧急血运重建、死亡、室性心律失常、心源性休克、心脏骤停、高度房室传导阻滞风险；HEART评分预测全因死亡、AMI或冠状动脉血运重建风险；T-MACS预测AMI、猝死或冠状动脉血运重建风险；EDACS预测AMI、紧急血运重建、心血管死亡、室性心律失常、心脏骤停、心源性休克或高度房室传导阻滞风险。应根据患者特征和需要预测的风险事件选择辅助评分工具。
【推荐意见8】（1）所有疑似ACS患者均应检测cTn，不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。（2）0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs-cTn检测方法，并进行临床验证。（3）单次检测hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3 h患者的AMI风险。（4）单次检测con-cTn阴性，或低于LoD不可直接排除AMI，应在6 h后再次检测，观察其变化。
（二）心肌损伤的诊断和鉴别
心肌损伤的诊断标准：cTn高于99th URL诊断为心肌损伤，如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病（图5）。
图5 高敏肌钙蛋白与疾病诊断关系示意图
心肌损伤的机制较为复杂，损伤后涉及到游离与结合cTn释放入血。由于检测敏感性及检测性能的大幅提高，现在cTn检测所涉及到的病理生理学范围有了极大的扩展，生理状态下包括心肌细胞的更新、凋亡、cTn降解产物的释放、细胞壁通透性的增加、膜泡的形成释放和心肌细胞的坏死［2，38, 39, 40］。病理机制方面，除了心肌缺血、坏死外，还涉及到氧化应激、炎性反应、儿茶酚胺过量、心肌细胞壁应力增加、心脏浸润及心脏直接创伤等引起的心肌损伤，故cTn为心肌损伤标志物。考虑到临床情况复杂性，心肌损伤可能多种机制并存，需要综合考虑。
通常在hs-cTn水平略高于99th URL的情况下需要鉴别的疾病谱较为广泛，高于99th URL的幅度越大，需要鉴别的疾病越少［4，41, 42］（表5）。hs-cTn的慢性、小幅升高常见于慢性肾病、糖尿病、左室显著肥厚、慢性心力衰竭和结构性心脏病等。hs-cTn的中等程度升高常见于快速心律失常、急性心力衰竭、高血压危象、危重症、心包心肌炎、Takotsubo心肌病、主动脉夹层、主动脉狭窄或肺栓塞。急诊疑似非ST段抬高AMI患者hs-cTn水平超过10倍99th URL，常见于非ST段抬高型AMI、Takotsubo综合征和心肌炎。无论哪种原因所致的hs-cTn升高均与不良预后相关，临床应展开包括症状、体征、心电图、负荷试验、超声心动图、胸部CT、心脏磁共振和冠状动脉造影等检查手段进行鉴别诊断，查找hs-cTn升高和水平变化的原因，并进行积极干预。
1.cTn用于诊断心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死：不少心力衰竭患者（包括射血分数减低和射血分数保留的患者）的hs-cTn高于99th URL，在急性失代偿心力衰竭患者中也能检测到hs-cTn的动态变化［43, 44］。心力衰竭患者cTn升高的机制包括并存的1型心肌梗死，因室壁压力、贫血、低血压导致的2型心肌梗死，以及细胞凋亡、自噬、细胞毒性，还有早期释放到胞质中的肌钙蛋白池的胞吐释放入血。所有急性失代偿心力衰竭患者应该立即检测cTn和心电图。如果cTn出现明显的升高和下降，尤其是伴有缺血证据时（胸痛或等同症状、心电图、影像学），应该诊断为1型心肌梗死。
2.cTn用于诊断Takotsubo综合征：Takotsubo综合征是以可逆的左心室室壁运动异常为特征的心肌疾病，又称心尖球囊综合征或心碎综合征，临床症状与AMI极为相似，常见于女性患者。95%患者会出现一过性cTn升高，但是与较为广泛的心电图ST-T改变比较，其峰值水平较低。如果患者存在冠心病，与心肌梗死的鉴别更为困难［45］。尽快进行超声心动图或冠状动脉造影检查有利于鉴别诊断。Takotsubo综合征患者左室造影检查特征性改变为“章鱼篓”，有利于鉴别诊断。
3.cTn用于诊断肾脏疾病相关的心肌损伤：很多慢性肾功能不全的患者存在cTn水平稳定性升高状态，尤其是cTnT［46, 47, 48］。尽管肾功能会影响cTn的清除，但其升高的主要机制仍为心肌损伤所致［44，49］。慢性肾功能不全的患者常常合并冠心病，此类患者合并心肌梗死也应存在cTn的上升和降低，如果cTn水平一直稳定，心肌梗死的可能性小，但并不能除外冠心病。如果cTn存在明显的波动，可能的原因是容量负荷过重，充血性心力衰竭或心肌梗死。hs-cTn检测仍是在肾功能不全患者中鉴别AMI的首选工具，为减少漏诊，并不推荐依赖单次检测更高的cut-off值，而更应依赖于动态监测hs-cTn水平变化，同时结合缺血证据做出支持心肌梗死的诊断。值得注意的是，透析后短时间内hs-cTn水平可能下降10%~12%［50］。
4.cTn用于诊断全身性疾病导致的心肌损伤：重症患者常常出现cTn升高，可能是2型心肌梗死，也可能是1型心肌梗死［51, 52］。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）感染导致的急性心肌损伤见于7.2%~17.0%的住院患者，cTn水平升高与死亡风险和疾病严重程度显著相关［53, 54］。如脓毒症患者可出现射血分数（EF）下降和cTn升高（炎性因子对心脏的毒性作用），临床医师应依据全身性疾病的临床特点及其他辅助检查特点，进一步寻找病因。
5.cTn用于诊断手术操作相关的心肌损伤：（1）心脏导管及手术相关的心肌损伤及围手术期（术后48 h内）再发心肌梗死诊断：约1/3接受冠状动脉介入手术的患者可出现手术相关的心肌损伤［55］。手术相关的心肌损伤定义：如术前cTn为正常水平，术后cTn超过99th URL；如术前cTn升高，则术后超过术前20%，可认为是手术操作相关的心肌损伤。应该分别在术前、术后3~6 h复查，如术后异常还应连续监测发现峰值（>5倍99th URL）。只有术前cTn正常、术后处于稳定的下降状态患者，才能认为升高的cTn与手术相关。如果ACS患者即刻行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且术前仅有1次cTn阴性或仅轻度升高，术后的cTn升高应该认为是疾病相关。冠状动脉旁路移植术后围手术期相关心肌梗死（5型心肌梗死）的诊断界值为10倍正常上限。另外，导管消融和经皮瓣膜置换术也可导致心肌损伤，通常cTn水平不超过5型心肌梗死的定义，不伴有缺血的证据［56, 57］。诊断手术相关的心肌梗死不应以单独的hs-cTn异常升高作为依据，必须包括新的心电图缺血证据、新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据。（2）非心脏手术相关的心肌损伤：围手术期心肌梗死是非心脏手术的重要并发症且与不良预后相关，但多数患者无缺血症状和心电图改变［58, 59］。术前检测cTn可发现是否存在慢性cTn升高的情况，以及术后是否存在cTn的变化。心脏疾病高危患者应在围手术期监测cTn水平，并基于术前水平判定急性还是慢性损伤。约35%的非心脏手术患者术后hs-cTn水平高于99th URL，与其预后相关，术后hs-cTn峰值越高或较基线变化幅度越大，30 d死亡率越高［60］。但为避免误诊，诊断心肌梗死仍需依赖缺血的客观证据，如心电图和影像学变化等。
【推荐意见9】cTn高于99th URL，且变化幅度超过20%，考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%，则可能为慢性心肌损伤。动态监测结合临床情况是明确心肌损伤病因的重要手段。心力衰竭、肾功能不全、全身性疾病、手术、感染甚至药物治疗均能导致心肌损伤，不同疾病的确诊需要结合临床情况。
八、hs-cTn在普通人群心血管危险分层中的应用
传统心血管风险分层均基于性别、年龄、生活方式、疾病史、血脂标志物以及全身性炎症标志物等动脉粥样硬化风险因素，但对于常规血脂外残余风险无法有效评估，所用生物标志物也缺乏心血管系统特异性［61］。
hs-cTn在有症状和无症状个体中检出率均很高，且与性别、年龄、心血管风险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）以及心脏功能（左心室重量、左心室收缩、舒张功能指数等）呈正相关。在普通人群中，即使hs-cTn在正常范围内微小升高（即低于正常第99百分位数），也可以预测无症状个体的心血管疾病和死亡率的长期风险［62, 63, 64］。相反，hs-cTn水平非常低，即接近或低于LoD的个体具有较低心血管风险。此外，hs-cTn也可对于心血管风险干预措施（如他汀治疗、生活方式改变或控制体重）做出反应，而其价值与心血管风险调整平行［65］。hs-cTn与现有心血管危险评分系统相结合可以显著提高长期心血管风险的预测能力［63, 64］。
当hs-cTn用于普通人群心血管危险分层时，应注意以下问题：（1）hs-cTn更适用于传统心血管风险分层的中风险人群或者长期暴露于心血管危险因素中个体的风险评估；（2）hs-cTn危险分层截断值不宜采用99th URL，而应根据方法学、性别和年龄等建立特异性截断值；（3）hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互补而不是冗余的信息［66, 67］；（4）中国普通人群数据尚缺乏，经济效益分析有待进一步阐明。
【推荐意见10】hs-cTn（不是con-cTn）可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层，预测心血管事件。
九、检验与临床沟通
临床应用中实验室应与临床充分沟通，使临床医师了解所用方法学性能特征、hs-cTn和con-cTn（包括POCT-cTn）的性能和应用差异、cTn检测应用的场景、连续动态监测cTn诊断流程基线值和变化值的临床意义、cTn诊断流程应用的注意事项、如何鉴别诊断慢性和急性cTn动态升高、cTn相关的检测影响因素。尤其在con-cTn转换为hs-cTn前需要与临床充分沟通。
检验与临床应依据所采用的诊断流程和患者最终获益出发确定检验方法和出报告时间，并合作优化开具医嘱—采血—样本转运—样本接收—上机检测—结果审核—结果报告整个流程。对于hs-cTn快速诊断急性胸痛患者流程，建议从采血至结果报告时间短于1 h。检测结果的准确性比速度更为重要。
【推荐意见11】（1）临床和检验应该充分沟通在样本留取和检验过程中可能出现的干扰因素。（2）对于具有两种以上不同cTn检测方法的医疗机构，应该为临床提供不同方法的敏感性的差异。（3）检验与临床应依据所采用的诊断流程确定检验方法和出报告时间。（4）对于hs-cTn快速诊断急性胸痛患者流程建议从采血至结果报告时间短于1 h。
十、cTn检测标准化
由于不同cTn检测试剂盒生产商选用了不同的捕获抗体和检测抗体、不同的发光系统以及反应体系，因此各品牌检测试剂盒间的检测值具有较大差异［68］。肌钙蛋白检测唯一的一级参考物质为NIST SRM 2921，通过反向色谱-质谱联用技术和氨基酸分析的一级参考方法将NIST SRM 2921溯源到国际标准单位浓度。通过与商业化抗体特异性相当的非商业化免疫方法（如酶联免疫吸附试验）溯源到由多位心肌梗死患者（48 h内）混合血清组成的二级参考物质。生产商根据选定的免疫分析程序校准生产商工作主批号校准液，进一步校准产品校准液用于临床实验室［69］。通过该溯源链可将不同平台检测结果差异从88%降至16%［70］。应注意的是，即使采用上述溯源链制造的检测试剂盒，hs-cTnI与hs-cTnT间、hs-cTn与con-cTn间的检测结果也无法进行换算。
总之，良好的cTn检测系统应具有下列性能：（1）具有准确、及时的AMI诊断能力，即特异性好，具有较高的检测敏感性（临床认可、满意）；（2）早期、准确的ACS危险分层的辨别能力，即高检测灵敏度及低值稳定可靠的检测能力（浓度变化敏感、有利于动态观察）；（3）早期ACS的排除能力，即极高且稳定的极低值检测能力（LoD排除策略）；（4）优秀的AMI的诊断、病变程度、疗效及预后判断能力，即检测下限低且范围宽；（5）对进行性慢性结构性心肌损伤的判断能力敏感，且特异性好；（6）心血管疾病一级预防判断能力，即稳定的ng/L级的检测能力；（7）特异性好，抗干扰能力强，试剂稳定性好，效期长；（8）具有完善配套的质控品（特别是LoD~99th URL间低值）；（9）检测标准化；（10）出结果快（使用肝素抗凝血浆、全血检测）。
hs-cTn是心肌损伤生物标志物，心肌损伤不等于心肌缺血或心肌梗死。检验结果一定要在特定的临床背景下才能发挥应有的价值，医师在解释hs-cTn结果方面起关键作用。同样重要的是，检验专业要时刻保证结果的精准可靠，这是临床ACS和AMI相关诊断流程的基础。好项目、好概念一定要由好的检测系统、好的检验实施过程来实现。
【推荐意见12】为降低不同检测平台间结果差异，应将美国国家标准与技术研究院（NIST）的标准参考物质（SRM）2921作为现有溯源物，并依据国际临床化学和检验医学联盟心脏生物标志物临床应用专家组的cTn溯源链制造检测试剂盒。
丹大高敏肌钙蛋白(hs-cTn)
化学发光免疫分析法
----心肌损伤诊断标志物
经综合性能验证，8188www威尼斯hs-cTn试剂满足高敏感肌钙蛋白认定标准：
1、8188www威尼斯hs-cTnI试剂在正常人群99th百分位为0.03ng/mL，该处的CV值为8％（<10%)。
2、8188www威尼斯hs-cTnI试剂在表观健康的正常人群检测率>50%。
8188www威尼斯采用化学发光免疫分析法，突破性研发高敏肌钙蛋白I和高敏肌钙蛋白T检测试剂盒。针对既往国内高敏肌钙蛋白T试剂盒的紧缺，8188www威尼斯高敏肌钙蛋白T的成功上市，大大满足临床的检测需求，惠及更多患者。同时，8188www威尼斯高敏肌钙蛋白CV值≤10%，灵敏度更高，且众多国内外指南一致推荐高敏肌钙蛋白作为心肌标志物。